メール創傷コンサルトシステム

【相談】：
８６歳　男性　虚血性脳血管障害　閉塞性動脈硬化症　寝たきり度　Ｃ－２ 。
妻　８５歳と二人暮らし。
主治医より下肢切断を３回ほど勧めるが、妻の思いとして本人が痛いといわないからと切断拒否している。湯たんぽ使用し、左下腿低温火傷にて発症。創部圧迫時間長く、現在褥瘡範囲拡大している。
本日、新たに左下腿上部に８ｃｍ×２ｃｍの発赤、熱感、腫脹、浸出液少量認め、Ｔ＝37.3℃と明らかな感染徴候あり
処置＝１日１回、弱酸性ボディーソープにて泡洗浄後、湯洗浄し、イソジンシュガーパスタ塗布し、ガーゼ保護。不安です。よろしくご指導おねがいします。
　
【お返事】：
メールありがとうございました。傷自体はかなり長い経過のようですが、上手に管理できていると思います。少なくとも写真から見て強い感染はないようですね。うまくいけば植皮等の比較的簡単な手術で創の閉鎖が図れると思います。切断しなくてもすみそうですよ。当院に受診していただけるのなら直入院できるように手配します。
また佐世保総合病院でも加療できると思いますが、その際には形成外科Ｚ先生に相談するとよいと思います。佐世保総合を受診するのならこちらから中野先生に経緯を連絡しておきます。急ぐ創ではないので家族・主治医と相談の上どうするか決めてください。
それまでは現在の創処置方法でいいと思います。ご紹介ありがとうございました。

国立長崎医療センター　創傷センター藤岡正樹

【相談】：
在宅療養中の利用者さんです。
８３歳　女性　１本杖歩行　（病名）　不安定狭心症　糖尿病　高血圧　関節リウマチ
両足趾に創があり、１年以上経過していますが増悪傾向です。現在、創処置はプロスタンディン軟膏とアクロマイシン軟膏を使用しています。本人は入院を希望されず、通院と訪問看護、デイサービスを受けながらの在宅療養を希望されています。
本人の希望に沿って、訪問看護を継続していくうえで注意点や、アドバイスを頂けたら幸いです。よろしくお願い致します。
　
【お返事】：
写真を拝見いたしました。清潔に管理されているように見受けられます。 
全身の動脈硬化が進行しており末梢循環不全が存在する下肢と推測されます。血行障害を認める場合の傷の治り方は非常に難治性です。治療方法といたしましては、現行のプロタンディン軟膏やアクロマイシン軟膏などの抗生剤含有軟膏となると思います。潰瘍進行をなるべく遅らせるために、できる限り足を清潔に保っていただくことに努めることが大切です。
具体的には毎日（もしくは隔日での）足浴後のつけかえが必要でしょう。 （足浴・保温を患者本人に完全にまかせてしまうと時々低温熱傷を起こしてしまいますのでご注意ください。） 
それでも進行する場合の関節露出時・感染を起こした際などは足指切断・下腿切断などの手術療法が選択肢にあがります。 
いくつかこちらからの質問があります。 
　　(1)足のあたたかさはありますでしょうか？ 
　　(2)足背動脈は触れますか？ 
　　(3)ご家族構成と訪問看護他介護サービスの介入状況はいかがでしょうか？ 
　　(4)患者様は現在疼痛でお困りでしょうか？何か症状はありますか？ 
　　(5)潰瘍に対しての医療機関の受診状況はいかがでしょうか？ 
　　(6)疼痛はいかがでしょうか？

記載にありますとおり、患者様ライフスタイルの希望を考慮すべきと思います。必ずしも治癒せずとも感染コントロールに努めておけば、現状の生活を継続可能です。しかし疼痛などで生活を制限することがあれば外科的処置を検討されるのもいいと思います。再度患者さんとご相談ください。 
あまり遠方在住でなければ、当科外来受診希望される際は予約をとりますのでご連絡ください。 
また諫早で開業している形成外科の先生をご紹介することも可能です。 
藤岡が学会から戻りましたら、今回のご相談を報告いたします。 
また患者さまの意見や追加の内容がありましたらメールをお待ちしております。

国立長崎医療センター　形成外科　増田　佳奈

【相談】：
初めまして北海道に住んでいる脊損者のです。床ずれになってから１年になり湿潤療法を始めてから１ケ月になりますが、なかなか治りません。
写真を見ていただいて、よろしければ良い治療法を教えてもらえませんか、よろしくお願いします。
　
【お返事】：
車椅子での生活で坐骨部にとこずれができたものと思われますが、もう少し詳しく生活の様式をお教えいただけませんでしょうか。1.お仕事、2.車椅子の乗車時間、3.腹筋が効いているかどうか、4.年齢、5.発熱があるか、6.浸出液の量、7.どういう湿潤療法なのか、8.主治医の専門家、9.できれば住所（いい病院を紹介できるかもしれませんので）、10.皮下のう胞の有無等です。
写真を見る限り、壊死組織があるもののこれを切除してきちんと治療すれば保存的に治癒にいたりそうな印象ですが、車椅子に長時間乗っていると常に増悪要因がかかるので解放に向かいません。

国立長崎医療センター　創傷センター藤岡正樹

【相談】：
詳細については、私が経過について書いているもの（ワード文書）長文ですが添付します。
写真は気管カニューレをはずしたものがないので参考にあまりならないかもしれませんが添付します。また、聖路加病院での血液検査結果も添付します。
お忙しいところすみませんが、よろしくお願いいたします。

【お返事】：
気管孔周囲の状態は糜爛などが見られているものの手術を急いで必要とするほど悪い状態ではないと思います。このまま保存的に経過を見たのではいかがでしょうか。
私の考えでは気管孔の創の場合基本的に湿潤環境にあるため特に軟膏処置は必要とせず、痰などで汚れたらきれいにぬぐってあげるだけで十分だと思います。将来的に気管孔閉鎖を望むならば保存的に閉鎖することは難しいでしょうから皮弁を作成する必要があると思われます。
今後放射線瘢痕や、血行障害のため感染や気道狭窄の合併症が起きる可能性があります。
その際は早めに対処することをお勧めします。

国立長崎医療センター　形成外科　藤岡正樹

【相談】：
今回8月9日発見した、創についてのご相談です。創周囲の発赤が日々強くなっているのが気になります。褥創として取扱、評価してよろしいでしょうか？糖尿病があり、創が治癒しにくく、アンプタを繰りかえされているかたですので、処置の御指示よろしくおねがいいたします。
　
【お返事】：
創の様子からすると感染はさほど強くない様子ですが、中央に壊死組織があり、これをデブリする必要がありますね。痛くなければ鋭匙などで擦り取れますが、難しければリフラップ軟膏やブロメライン軟膏で化学的にじんわり除去しましょう。下に腱やコツが露出する可能性もありますがそのときまた考えます。壊死組織をとることがまず大切と考えます。
ただし既往歴や、第4指の背部をみると、かなり虚血足のようですね。
創は褥創と判断していいと思いますが、バックにASOがあると思われます。虚血が強い場合は創は絶対に治らず、切断を余儀なくされます。しかしながら創は治らなくても感染と、疼痛さえ管理できれば急ぐ必要はないと思います。
まずはデブリ、軟膏は溶かすのなら先ほどいったリフラップ軟膏やブロメライン軟膏、壊死組織がなくなったら湿潤療法またはプロペト軟膏で経過を見てください。感染など急変するようならばいつでも紹介ください。また経過の写真をいただければ幸甚に存じます。