出願手続き
出願書類
1）受 講 申 請 書：ダウンロード（様式1）
2）履歴書(写真1枚)：ダウンロード（様式2）
「記入例」を確認の上記載して下さい。
3）志 願 理 由 書：ダウンロード（様式3）
4）推 薦 書：ダウンロード（様式4）
5）看 護 師 免 許 証：A4サイズ複写
6）受験票 ・ 写真票：ダウンロード
7）返 信 用 封 筒：募集要項に添付
出願書類の書き方
1）受講申請書：指定用紙（様式1）
1.「年月日」は記載する日を記入してください。
2.「申請者氏名（ふりがな）」は、本人が手書きし、押印してください。
3.「募集区分」の該当するところを〇で囲んでください。
2）履歴書：指定用紙（様式2）
1.年齢は、令和5年4月1日現在で書いてください。
2.電話番号は、いつでも連絡が可能な番号をいずれか1つは必ず記入してください。
3.学歴は、高等学校卒業から現在までをすべてお書きください。欄が不足する場合は、別紙に記載し、添付して一緒に提出してください。
4.職歴は、正確な施設名と期間を記入し、勤務場所の診療科を記入してください。
5.写真は6カ月以内に撮影したもの（縦4.5cm×横3.5cm 上半身・正面・カラー写真）を貼付してください。
3）志願理由書：指定用紙（様式3）
1.「年月日」は記載日を記載し、「氏名」は本人氏名を記入してください。
2.「志願理由」は、臨床看護の経験を含めた具体的な受講理由および臨床看護師としての自己の課題を記入して下さい。
4）推薦書：指定用紙（様式4）
1.所属施設長が発行した書類を「厳封」にて準備ください。
2.「年月日」は、書類発行日を記入してください。
3.施設長の「施設名」「職位」「推薦者氏名」を記入し、施設長印の押印をお願いします。
4.「推薦理由」は、「看護実践能力、受講修了後の進路や期待される役割等」を具体的に記入してください。（注：開封すると無効になりますので、厳封のままで送付してください。）
5）看護師免許証（写し、A4サイズ）
看護師免許証（原本）を複写した用紙（A4サイズ）1枚を提出してください。
6）受験票
1.該当する「募集区分」「(生年月日)年号」を〇で囲んでください。
2.氏名（ふりがな）、生年月日を記入してください。
7）写真票
1.該当する「募集区分」「（生年月日）年号」を〇で囲んで下さい。
2.「履歴書」に使用した同じ写真を貼付してください。
3.氏名（ふりがな）、生年月日を記入してください。
8）返信用封筒 受験票送付用封筒（長形3号）
受験者の住所、氏名及び郵便番号を記入し、速達郵便額相当分（344円）切手を貼ってください
審査料
20,000円
1）納入は、銀行振り込みとさせていただきます。いずれの募集区分も20,000円です。郵便局からの振り込みはできません。
【振 込 先】
十八親和銀行 大村中央支店
普通預金 口座番号：267925
口座名義人：独立行政法人 国立病院機構 長崎医療センター 院長 八橋 弘
依頼人名：特定行為 （フリガナ：トクテイコウイ）
2）手数料は、ご依頼人が負担してください。
出願方法
出願に要する書類を一括して封筒に入れて、書留郵送又は持参してください。 封筒の表の左側に、「特定行為研修出願書類在中」と朱書きをしてください。
注意事項
1）試験日の４日前になっても受験票がお手元に届かない場合は、下記へお問合せください。
2）受験票送付用封筒の送付先は、確実に届く住所を記入してください。
3）一旦納入した審査料及び提出書類は、返還できません。